Deklaracja Członkowska

Proszę o przyjęcie mnie jako członka zwyczajnego - zbiorowego ( podkreślić właściwe określenie )Polskiego Klubu Ekologicznego. Zobowiązuję się do postępowania zgodnego z deklaracją ideową i statutem PKE, sumiennego wykonywania obowiązków członka i regularnego opłacania składki członkowskiej.

Imię i nazwisko..........................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia...........................................................................................................

Adres.........................................................................................................................................

Kontakt ( tel. stacjonarny, komórkowy, mail )

...................................................................................................................................................

Zawód.........................................................................................................................................

Dotychczasowa działalność na rzecz ochrony środowiska........................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Deklarowany udział w zespołach, grupach PKE, rozwiązywaniu problemów itp.

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Miejscowość, data, podpis
.................................................................................................................................

Członkowie wprowadzający: ( imię, nazwisko, Koło, Okręg, podpis )

1 ).................................................................................................................................................

2 ) .................................................................................................................................................

Decyzja o przyjęciu członka ( data, Okręg, podpis )

.......................................................................................................................................................